美之耀美醫診所 自費醫療收據開立
選擇療程、輸入數量，自動套版產生收據（依 v3 規則分配 看診費 / 技術費 / 材料費）
病患資訊
病患姓名 *
出生日期
就診日期 *
就醫類別
聯次
第一聯
第二聯
第三聯
主治醫師（選填）
顯示停用療程
顯示出生日期欄
顯示主治醫師欄
療程明細
療程名稱
數量
單位
單價（治療獎金）
小計
TFDA 對應
＋ 新增療程
清空全部
單價＝美之耀療程的「治療獎金」；可手動覆蓋。小計＝單價×數量。
🖨 列印 / 另存 PDF
💾 另存圖片 (PNG)
美之耀美醫診所
地址：高雄市岡山區仁壽路31號
電話：07-6250111
開業許可證：3507020165
自 費 醫 療 收 據
開立日期：
—
第一聯
項次
自費項目名稱
類別
數量
金額（元）
看診費（診察費）
NT$
0
技術費（處置費）
NT$
0
材料費（耗材費）
NT$
0
應 繳 金 額
NT$
0
元
美之耀美醫診所
地址：高雄市岡山區仁壽路31號
電話：07-6250111 開業許可證：3507020165
院所收費章
及日期
本收據依醫療法規定開立 ｜ 自費醫療費用不適用健保給付 ｜ 如有疑問請洽本院所